Sömn, del IV – Den störda sömnen, välbefinnandets fiende

<a href="http://Introduktion
Del I – Vad styr sömnen?
Del II – Varför sover vi?
Del III – Hur mäter man sömn och vad ÄR sömn?
Del V – Stress, vad är det och är det så farligt?
Del VI – Avslappningsövning à la Jacobson
Del VII – De 12 sömntipsen du inte klarar dig utanwp.me/pLVBH-6H”>Introduktion

Hjärtligt välkommen ska du vara till denna fjärde del i min sömnserie!

Länkar till de tidigare delarna finner du ovan.

Den störda sömnen – från 24-timmarssamhället till andningsuppehåll

Hur vanligt är det med sömnstörningar?

Jag ska direkt här säga att jag i detta avsnitt inte kommer att gå in på s k parasomnier, som s k somnambulism (att man går i sömnen), mardrömmar, nattskräck, sängvätning (enures), eller nattätningssyndromet.

Ca 12 % av befolkningen i Sverige lider av svårt störd sömn, och 20 % därutöver som rapporterar lättare störningar, medan inte långt ifrån 40 % rapporterar att de sover för lite, framförallt under veckodagarna. Knappt 40 % rapporterar generellt dålig sömn och det kan även sägas att det är vanligare med sömnstörningar bland kvinnor och att förekomsten av sömnstörningar ökar i takt med stigande ålder. Det finns dessutom tecken på att sömnstörningar ökar bland yngre män och kvinnor, samt (något sämre beskrivet, än så länge) även bland skolbarn.

Störd sömn bidrar till ohälsa, minskad livskvalitet, till ökad olycksrisk, försämrad produktivitet och mycket annat, så det är något som bör motverkas i avsevärt högre grad än vad som sker idag.

Självklart har 24-timmarssamhället bidragit starkt till en ökad förekomst av sömnstörningar med tanke på alla som arbetar skift- och/eller nattarbete, vilket förstås innebär att man arbetar i fel fas av dygnsrytmen, eller att man ska försöka sova i för DET ändamålet fel fas av dygnsrytmen. Dessutom så tycks förekomsten av stress också ha ökat, också det mycket bland yngre, vilket definitivt bidrar (vi kommer som sagt in på stress i nästa del av serien).

Kostnader för sömnstörningar

Jag ska inte gå in på detta i detalj eftersom det är oerhört komplicerat, samt att många av de studier som har gjorts involverar rätt preliminära data som grund för de slutsatser som har dragits, men det man måste göra är att dela upp kostnaderna i dels direkta kostnader och sedan i indirekta kostnader.

Direkta kostnader är förstås sådana som handlar om läkarbesök, polysomnografiregistrering (se del III) och medicinering, medan indirekta kostnader är sådant som kan röra trafikolyckor, sjukfrånvaro, produktionsbortfall, ökat alkoholintag, arbetsplatsolyckor. Det är ingen slump att många av de stora, spektakulära olyckorna innefattar beslutsfattande nattetid för att hantera de uppkomna situationerna och att det ofta har varit en direkt utlösande orsak, eller en indirekt verkande faktor genom bristfällig kommunikation, felaktiga slutsatser och åtgärdsinsatser och mycket annat. Här finner du en bra sammanställning på engelska över de olika kostnaderna och mycket annat (referens nr 1).

Innan jag går in på några av de vanligast förekommande sömnstörningarna så påminner jag om att en klinisk tillämpning av en s k polysomnografiregistrering (se del III) för att diagnosticera, eller få en tydligare bild av omfattningen av en störning förekommer i samband med nedanstående störningar:

Insomni

Vi börjar med insomni, som utifrån hur man definierar det är något som drabbar drygt 5 % ända upp till 30 %. En “sann” siffra ligger nog någonstans mellan 8-12 %. Thomas Roth har i Journal of Clinical Sleep Medicine beskrivit omfattningen, definitionen, m m (referens 2).

Och endera av:

>2 timmars sömnunderskott
>30 minuters insomningstid
>4 uppvaknanden
>45 minuter vaken under natten

Psykofysiologisk (primär) insomni är något som alltså inte har en grund i något annat, medan insomni oerhört ofta utgör ett symptom på något annat underliggande, men något man bör söka hjälp för rätt snabbt, eftersom sannolikheten att orosmönstren och stressen i samband med insomnin gör att symptomet kan förstärkas. En läkare bör göra en grundlig undersökning och ta en noggrann s k anamnes (sjukdomshistoria). Ett av de hormon som kan spöka är sköldkörtelhormon, främst genom överproduktion, men även genom underproduktion. Vid underproduktion kan patienten ordineras levaxin, medan det finns andra sätt att behandla vid överproduktion (Graves sjukdom). Primär insomni är egentligen mer att betrakta som en arousalstörning än en renodlad sömnstörning (se avsnittet längre ner).

Stress är givetvis en oerhört stark faktor när det handlar om förekomst av insomni, både på kortare och på längre sikt. En nyckelfaktor som professor Torbjörn Åkerstedt (min förra chef) ofta trycker på är att det är oro inför morgondagen som tydligast associeras till ökad stress och därmed störd sömn, men även att man är orolig över saker som man skulle ha blivit klar med under dagen.

Det finns givetvis en mängd andra rent fysiologiska grundorsaker som kan ligga till grund för insomni, men det är som sagt något en läkare noggrannt måste undersöka.

Insomni kan alltså ha koppling till andningsstörningar, rastlösa ben, andra sjukdomar, eller förstås utifrån udda arbetstider, udda vakenhetstider och alltså beroende på t ex dygnsrytm. Men generellt kan det sägas att en polysomnografi långt ifrån alltid är nödvändig för att ställa diagnosen insomni, men om man vill få en uppfattning om vad den beror på kan det ändå vara klokt att utföra en sådan. Dilemmat är att polysomnografier fortfarande är relativt dyra att utföra, bedöma och tolka.

Sömnapné och andra respiratoriska sömnstörningar

Förekomsten av sömnapné anges till ca 5 % upp mot runt 10 % av befolkningen. Troligen går relativt många personer omkring med en odiagnosticerad apné, exempelvis p g a att inte alla apnétillstånd innefattar snarkning. Det finns en studie som antyder att så många som 80 % av alla personer med sömnapne är odiagnosticerade (referens nr 3) Nyckelfaktorn beträffande sömnapné är andningsuppehåll och att de andningsuppehållen är associerade till syrenedsättningar (på minst 3, eller 4 %) och/eller mikrouppvaknanden.

För att de ska anses ha en klinisk relevans så ska personen ha ett s k Apné/hypopnéindex (AHI) på över 5/timme. Man kan sedan dela in svårighetsgraden av störningen i följande kategorier:

5-15/h = Mild nivå; 15-30/h = Moderat nivå; and > 30/h = grav nivå.

Sömnapné kan delas upp i tre olika typer:

a) obstruktiv sömnapné

Här blir andningen s a s obstruerad/blockerad t ex genom att gommen/svalget/tungan blockerar andningsvägarna samtidigt som den respiratoriska ansträngningen består och intensifieras och konsekvensen blir en syrenedsättning och/eller en arousal (mikrouppvaknande), vilket syftar till att personen ska andas på nytt, vilket ofta sker med en rejäl inandningsflämtning. Man ska inte blanda samman snarkning med sömnapné, eftersom snarkning långt ifrån alltid är förknippat med andningsuppehåll, etc.

Ju högre förekomst av andningsuppehåll/apnéer under natten, desto högre grad av sömnighet dagtid. Syndromet är associerat med en kraftigt ökad risk för tillnickningar för bilförare, m fl, ökad risk för hjärt-/kärlsjukdom, stroke, insulinresistensrelaterad diabetes, högt blodtryck, m m. Det är alltså både för individer och för samhället oerhört kostnadseffektivt att diagnosticera och behandla sömnapné.

b) central sömnapné

Precis som under obstruktiv apné så upphör andningen, men i samband med denna form så förekommer ingen respiratorisk ansträngning, vilket man kan mäta antingen genom att placera band runt bröstkorg (thorax) och mage (abdomen), men helst egentligen bör registreras utifrån tryckmätning i bröstkorgen.

c) mixad sömnapné, helt enkelt blandning av a+b.

Det är väldigt viktigt att etablera vilken typ av apné personen har för att kunna behandla så effektivt som möjligt. Centrala apnéer är avsevärt svårare att behandla än obstruktiva apnéer. En nyckel här är att också få tillförlitliga mått både från hjärnans aktivitet (mikrouppvaknandena, etc), från syremättnaden (oximetrin), luftflödet (ofta mätt via näsan, men bör ibland kompletteras även från munnen), samt den respiratoriska ansträngningen. Den sistnämnda mäts enklast via band som fästs runt bröstkorg och mage, men den mest tillförlitliga metoden är att man utför en s k esofageal manometri, men den metoden anses oftast vara så störande många att man kör med en kompromiss i form av tidigare nämnda band.

Nedan ser du en översiktsbild från en polysomnografiregistrering där man tydligt ser hur luftflödet försvinner, samtidigt som ansträngningen finns kvar och även hur syrenedsättningar associeras till dessa events.

Och såhär kan ett hypnogram (diagram över en persons sömnstadier under en hel natt se ut). Exemplet visar på tydlig störning alltså även vad gäller sömnstadiefördelningen.

Och det kan även se ut såhär, alltså helt utan synbar effekt på ett hypnogram, men med hög förekomst av syrenedsättningar och mikrouppvaknanden.

Sedan finns det något som kallas hypopnéer och Upper Airway Resistance Syndrome eller online (UARS, se referens nr 4), m m, där det senare syndromet ofta betecknas som ett förstadium till obstruktiv sömnapné.

Hypopnéer innebär att luftflödet inte försvinner helt, utan att det reduceras med (oftast) 50 % eller mer.

Här kan du se en bild på hur hypopnéer ser ut för det tränade ögat, med tillhörande syrenedsättningar.

RLS och via Vårdguiden

Man kan inte prata om RLS (rastlösa ben) utan att prata om PLM, periodiska ben-, eller armrörelser, då 80 % av de med RLS har PLM.

Nedan finner du prevalensen (utbredningen, som är ytterst osäker, som du förstår) av RLS, PLM, samt hur det definitieras.

Se nedan en översiktsbild av en person med högt antal PLM och ett högt antal mikrouppvaknanden.

GERD

S k gastroesofageal refluxsjukdom innebär att magsafterna tränger upp från magen upp i matstrupen (esofagus) och där kan skada slemhinnorna, m m. problemen kan vara både av mer tillfällig art och kroniska. Det finns ett par andra varianter, som beskrivs mer bl a i denna Wikipedia-länk.

De vanligaste symptomen är halsbränna, uppstötningar och svårigheter att svälja. Mindre vanliga symptom är smärtor i samband med att man sväljer, ökad salivering, illamående, bröstsmärtor. Prevalensen av GERD är dock något osäker. Det finns tecken på att störningen kan öka, till stor del p ga livsstilsfaktorer, som viktökning i populationen, men jag avstår från att försöka mig på att beskriva hur vanligt GERD per se är. Det jag kan säga är att en av fem upplever halsbränna och/eller uppstötningar varje vecka och att två av fem upplever det minst en gång per månad (referens nr 5).

Narkolepsi (Vårdguiden) (Wikipedia)

Narkolepsiförekomsten är relativt okänd, men det finns resultat från en europeisk studie där man kom fram till ca 0,05 % av populationen (Referens nr 6) . Syndromet är troligen underdiagnosticerat. Många cineaster känner igen syndromet från Gus van Sants fenomenala film, där även Keanu Reeves sköter sig bra, “My own private Idaho”.

Bruxism

Bruxism kallas det när man gnisslar tänderna under natten, ibland så kraftigt att emaljen förstörs. Bruxism kan både leda till insomni, eller att den stör sömnen genom mikrouppvaknanden, eller liknande. Behandling bl a. med bettskena.

För mer information om Bruxism, se Medline Plus, eller Pubmed Health.

Andra sömnstörningar, antingen av tillfällig, eller mer kronisk karaktär

En kort uppräkning av andra tillstånd som kan utgöra tillfälliga, eller mer långvariga störningar på sömnen:

-jetlag – dygnsrytmsproblem i samband med förflyttning över tidszoner och därmed ljusexponering, matintag, sociala aktiviteter som inte ligger i fas med den rytm din inre klocka för tillfället har
-skift-, eller nattarbetsrelaterad dygnsrytmsstörning – att arbeta, eller sova på tider som inte ligger i samklang med din inre klocka
-utbrändhet/utmattningssyndrom (denna del kommer jag att komma in på mer i samband med delen om stress)

Behandling av sömnstörningar

Insomni

Här finns en väldigt intressant artikel av Vgontzas, et al, som visar på att insomni är mindre en sömnsjukdom än en störning när det handlar om arousal i det centrala nervsystemet/HPA-axeln, se inte minst figur 2 (referens nr 7).

Sömnmedel botar aldrig, utan hjälper bara vid tillfällig användning (se bild nedan)

Kognitiv beteendeterapi har visat sig vara snäppet mer framgångsrikt än behandling via läkemedel, med den stora skillnaden att effekten dessutom sitter i längre.

Här finner du en länk till en SBU-rapport om behandling mot sömnbesvär hos vuxna (referens 8)

Det du kan göra själv är att:

a) avsätta tid för nedvarvning, minst 1-2 timmar per dag
b) träna på avslappningsövningar, det finns flera beprövade tekniker för detta (kommer att gå igenom en riktigt bra metod i nästa, eller möjligen nästnästa avsnitt)
c) ofta öka på dosen av mental och fysisk motion (moderata nivåer talar vi om). Många som får sömnstörningar drar (av förståeliga skäl) ner på motionen, både den fysiska och den mentala, just för att det kräver en högre grad av ansträngning, men det bistår väldigt mycket om man kan använda kropp och hjärna regelbundet.
d) inte vara rädd för att söka hjälp hos läkare om du känner dig väldigt outsövd och får problem med att fungera till vardags
e) undvika katastrofierande tankar, sover du väldigt dåligt en natt så kan man oftast ta igen det natten efter genom att man sover djupare. Många börjar redan innan man kommit iväg till jobbet/skolan planera för att man ska lägga sig när man kommer hem.
f) försöka vara regelbunden med uppstigandetiderna och exponera sig för dagsljus minst en timme under morgon/fm
g) så långt det är möjligt lämna de “jobbiga” sakerna på jobbet/skolan och bara ta med dig de lustfyllda sakerna hem, men ändå inte jobba för sent på kvällarna. Oro inför morgondagen och icke avklarade saker från dagen är en mkt känd sömnförstörare
h) lär dig mer om vad som styr sömnen: homeostas, dygnsrytm, m m, vilket innebär att du inte ska gå och lägga dig innan du har varit vaken länge nog och att dygnsrytmen börjar arbeta för sömnen och när stress-/aktiveringsnivån sänkts.
i) håll koll på intag av kaffe, te, energidryck och alkohol
j) och förutom att söka vård hos läkare så kan man komplettera med att söka hjälp hos en kognitiv beteendeterapeut, eller motsvarande, som hjälper dig att omstrukturera dina tankar som du associerar till sömn och frånvaron av sömn, m m (flera av mina f d kolleger hör till landets i särklass bästa på den typen av behandlingar)

Sömnapné, m m

Man får aldrig glömma bort livsstilsfaktorer när det handlar om att behandla sömnapné, med tanke på att övervikt är vanligt förekommande så är viktminskning en viktig del av en behandling för denna grupp av patienter, inte minst med tanke på många kraftfullt positiva effekter av att gå ned i vikt. Dessa effekter inkluderar:

-Minskad RDI, alltså färre syrenedsättningar, mikrouppvaknanden, etc, i samband med apnéer, hypopnéer, eller event som inte når upp till definitionen av dessa.
-Sänkt blodtryck
-Förbättrad lungfunktion och blodgasvärden i artärerna
-Förbättrad sömnstruktur och minskning av snarkning
-möjlighet att sänka det nödvändiga lufttrycket i samband med CPAP-behandling

För en noggrann genomgång av de olika behandlingsmetoderna så rekommenderar jag att man går igenom det material som finns här via Medscape reference.

RLS/PLM

Se även Vårdguiden, Läkartidningen, från Amerikanska hälsoinstitutet – NIH

Jetlag, skift- och nattarbete, etc

När det handlar om störningar utifrån dygnsrytmen så måste man arbeta utfifrån de resurser som mest kraftfullt kan inverka på rytmen som sådan, nämligen ljusexponering, ev intag av melatonin, ljusbehandling, förskjutning i sovmönstret, användning av motmedel mot sömnighet, etc.

-Ljusexponering direkt innan dygnsrytmens bottennivå tenderar att senarelägga rytmen (jf med tonåringar!).
-Ljusexponering direkt efter dygnsrytmens bottennivå kan tidigarelägga rytmen (jf med morfar, som av andra orsaker kanske inte kan sova så länge, med följden att han går upp tidigt och därmed eventuellt exponeras mycket för ljus).
-Melatoninintag (rådgör alltid med läkare innan) tidigare under kvällen/tidig natt tidigarelägger rytmen (tvärtom mot ljuset, alltså)
-Melatoninintag efter bottennivån senarelägger rytmen.
-förskjutning i sovmönstret innebär helt enkelt att du kliver upp en timme tidigare/lägger dig en timme senare per dag och att du gradvis på så sätt kan förbereda dig för en annan rytm.

Observera att det ju är långt ifrån alltid man VILL/SKA förändra rytmen, t ex om man bara ska resa bort över kort tid, eller har en roterande skiftarbetscykel. Är avsikten däremot att du ska tillbringa längre tid i exempelvis USA, eller Japan och att du måste vara högfungerande per omgående, då är det klokt att förändra rytmen i förtid. Annars kan man grovt sett säga att man anpassar sig till den nya rytmen med ca en dag per timmes tidsförskjutning (västlig resa) och något längre anpassningstid i samband med östliga resor. Det är i stort sett alltid enklare att senarelägga rytmen än att tidigarelägga den (tänk dig julledighet, eller semester).

Och viktigt att ha i åtanke att man inte ska manipulera med ljusbehandling eller melatonin, etc, utan att rådfråga en läkare eller expert, eftersom det kan vara förknippat med stora risker annars. Syftar främst på att man riskerar att skjuta rytmen åt fel håll och att en ökad olycksrisk därför kan uppstå, etc.

Motmedel mot sömnighet, framförallt i samband med natt- och skiftarbete, m m

Ibland har man ju inget val annat än att efter en kort sömn, störd sömn, eller arbete i fel tid enligt rytmen försöka att motverka sömnigheten så gott det bara går och använda sig av de motmedel som finns att tillgå. Exempel på motmedel är:

-Tupplur, antingen under arbetspass, eller profylaktiskt (innan)
-Kaffe
Modafinil/Modiodal Bastami och Peterson går i Läkartidningen igenom skillnaden mellan modafinil och amfetamin.
-Ljusbehandling
-Fysisk aktivitet
-Kombinationsmotmedel
-Mat/sötsaker

De motmedel som har vetenskapligt bevisade effekter på vakenheten är tupplurar, kaffe, energidrycker, ljusbehandling och modafinil/modiodal.

För att en tupplur ska ha effekt bör den ligga på minst 10 minuter och helst inte vara längre än 20 minuter. Sover man längre är risken att man träder in i djupsömnen och att man då blir dels mer svårväckt och dels uppvisar en ökad sömntröghet vid uppvaknandet. På norska heter tupplur höneblund, för den som var nyfiken på det!

Ska man sova längre så är det tekniskt sett inte längre en tupplur, men då är det klokt att sova ungefär lika lång tid som en fullskalig sömncykel är, så ca 75-90 minuter. Då hinner man nämligen sova igenom alla sömnstadierna och kommer att vakna under, eller direkt efter en REM-period. Bra att tänka på, oavsett om du tar en profylaktisk sömnstund, eller en längre sömnstund under ett arbetspass.

Med tanke på att kaffe tar en stund innan det börjar verka så är ett kombinationsmotmedel i form av en rejäl kopp kaffe precis innan en tupplur på max 20 minuter väldigt effektiv. Viktigt att inte inta för höga doser av koffein, eftersom det till sist kan få väldigt påtagliga effekter på kropp och hjärna.

Många personer (inklusive jag själv) behöver träna upp sig att ta tupplurar. Jag kommer i nästnästa del f ö att komma in på nedvarvning och avslappning, vilket är ett ypperligt fundament oavsett om det handlar om att sova en fullskalig sömn, eller en tupplur.

Sötsaker, frisk luft, fysisk aktivitet har inget annat än en mycket kortvarig effekt på vakenhetsnivån.

I samband med väldigt många störningar måste man även utreda hur pass mycket alkohol, kaffe, energidrycker intar och hur pass mycket motion som personen ägnar sig åt, eftersom många av störningarna är multifaktoriella.

Det kommer att dyka upp lite kompletteringar i denna del, precis som i de andra delarna vartefter, men här har jag fått med de vanligaste sömnstörningarna kring hur pass vanliga de är, hur de diagnosticeras och hur de kan behandlas (och kort om en relativt ovanlig sömnstörning, narkolepsi). Det här är ju som sagt något jag gör på fullkomligt volontärmässig basis, vilket är det bästa som finns, nämligen att göra något helt och hållet utifrån inre drivkrafter.

Så ett stort tack för denna gång, jag ber att få önska er gott om nedanstående och så hoppas jag att du återvänder för att ta del av nästa del, som kommer att handla om vad tusan stress egentligen är för något och vilka konsekvenserna kan bli för sömnen, m m.

Och just det, jag höll ju på att glömma att ge er svaret på den minienkät som jag lanserade. Rätt svar är grundskollärare.

Ställ gärna frågor, antingen här, eller via Twitter.

Referenser:

1. Institute of Medicine (US) Committee on Sleep Medicine and Research; Colten HR, Altevogt BM, editors. Sleep Disorders and Sleep Deprivation: An Unmet Public Health Problem. Washington (DC): National Academies Press (US); 2006. Functional and Economic Impact of Sleep Loss and Sleep-Related Disorders.

2. Thomas Roth, Insomnia: Definition, Prevalence, Etiology, and Consequences, J Clin Sleep Med. 2007 August 15; 3(5 Suppl): S7–S10.

3. Young T, Evans L, Finn L, Palta M. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep. Sep 1997;20(9):705-6.

4. The Upper Airway Resistance Syndrome*, Elliott N. Exar, MD and Nancy A. Collop, MD (1999). CHEST April 1999 vol. 115 no. 4 1127-1139

5. Locke GR 3rd , Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd . Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997; 112: 1448-56

6. M. M. Ohayon, R. G. Priest, J. Zulley, S. Smirne, T. Paiva: Prevalence of narcolepsy symptomatology and diagnosis in the European general population; Neurology 2002;58:1826-1833

7. Vgontzas, Bixler, Lin, et al (2001). Chronic Insomnia Is Associated with Nyctohemeral Activation of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis: Clinical Implications. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism August 1, 2001 vol. 86 no. 8 3787-3794

8. Behandling av sömnbesvär hos vuxna – en systematisk litteraturöversikt (2010). SBU – Statens Beredning för medicinsk Utvärdering. Rapportnr: 199 • ISBN 978-91-85413-35-5 • ISSN 1400-1403

Advertisements
Tagged , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: